IKH
INSTITUT FOR KOMMUNIKATION OG HANDICAP

Tale og Kommunikation
Tel. +45 78 47 93 00
www.IKH.rm.dk

     Henvendelsesskema

Kommunikationsområdet Region Midtjylland
.

1.	Oplysninger om borgeren	
	Navn: 
	Cpr.nr. 	
	Nuværende adr.: 
	
	Postnr. og by: 
	Telefon:	
	Forælder 1:
	Forældremyndighed		
	Adresse:
	Telefon:	
	Forælder 2:
	Forældremyndighed		
	Adresse:
	Telefon:	
	Evt. institution:
	Telefon:	
	Adresse:

	
	Værge:
	Bistandsværge:	
	Navn:
	Navn:	
	Tlf. nr.:
	Tlf. nr.:	

2.	Oplysninger om kommunen	
	Handlekommune:
	
	Evt. anden betalingskommune:
	
	Sagsbehandlers navn: 
	
	Sagsbehandlers tlf.nr.: 
	
	Sagsbehandlers e-mail: 

3.	Ydelsen leveres fra nedenstående abonnementsaftale med angivelse af ydelsesnummer
	
	Taleområdet:
	
	Høreområdet:

4.	Begrundelse for valg af konkret tilbud	

	

5.	Vedlagte oplysninger	
	Relevant materiale vedhæftes – sæt x	
		Handleplaner
	
		Udredning
	
		Pædagogiske vurderinger
	
		Lægelige vurderinger
	
		Andet

6.	Bemærkninger og særlige opmærksomhedspunkter	

	

Kommunens indstilling til foranstaltningen:

	
Dato		Underskrift for kommunen